4. Thayatal Enduro 15-17.Okt. 2010

NENNFORMULAR lt. Ausschreibung (bitte Wertungsklasse ankreuzen!)

6 Stunden Endurorennen am 17. Oktober 2010

Bewerb * Einzel-Hobby Einzel-Profi Team-Hobby Team-Profi Woman Oldboys
Fahrer I
Vorname *
Nachname * Mustermann
Geburtsdatum *
Motorrad * Gatschhupfer
Club * Eigener
Adresse * daham
Telefonnummer * 55512345
Mail * lmaa@test.de

Fahrer II (bei Teamwertung)

Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Motorrad
Club
Adresse
Telefonnummer
Mail

Ich versichere mit dem Abschicken, dass ich mich den Bestimmungen der Ausschreibung unterwerfe. Weiters anerkenne ich mit meiner Unterschrift, dass für alle Personen- und Sachschäden, die durch mich oder mein Fahrzeug verursacht werden, der Veranstalter mit seinem Organisationspersonal in keiner Weise haftbar gemacht werden kann. Damit nehme ich zur Kenntnis, dass Verletzungen aus dem Veranstaltungsablauf, sowie Schäden am Fahrzeug und Ausrüstung mein eigenes Risiko darstellen und nur ich selbst haftbar gemacht werden kann. Für Minderjährige übernimmt der Erziehungsberechtigte alle oben genannten Verantwortungen.

Nennmodus:

Formular ausfüllen und abschicken.

Erst nach rechtzeitiger Einzahlung des Nenngeldes von EUR 80,-- pro Fahrer auf das angegebene Konto können wir einen Startplatz garantieren.

Infos und Online-Anmeldung: www.feuerwehr.weikertschlag.at.tf

Alle Nennungen senden an:

FF Weikertschlag/Thaya

z.H.: Hans-Jürgen Fanter

Email: fanter.home (Klammer Affe) aon.at

Tel: +43 (664) 28 33 493

Fax: +43 (2825) 800 35 4

Bankverbindung:

Raiffeisenbank Thayatal Mitte; BLZ: 32 127; Kontonummer: 50 11 06

IBAN: AT 23 32 12 70 00 00 50 11 06 BIC: RLNWATW1127 lautend auf FF Weikertschlag/Thaya